（様式１）
アイネス消費者ウィーク２０１４　参加申込書	受付番号：	
                                                           平成２６年　　月　　日
大分県消費生活･男女共同参画プラザ 所長　殿

                                       名　　　称
                                   　　　　　　　　　　　　　　　（団体･グループ名）
                                       代表者氏名

　下記のとおり実施したいので申し込みます。
１．団体・グループの概要

	
２．連絡先
    担当者氏名：
　　書類郵送先： 〒　　　－
　　住　所：　
    TEL ：　　　　　　　　　　　　　　　FAX：
    e-mail：
※本書類に記載の個人情報は、ワークショップ等の選考及び申込団体との連絡用にのみ使用します。	
３．希望日時及び会場
　 　①　　　日（　 ）　　～　　　　　　 ②　　　日（　　）　　～
　　 ③ 　 　日（ 　）　　～　 　　　　　④　　　日（　　）　　～
　　　　※下記の日時・場所から希望する日時・場所を第４希望まで記入してください。
　 日時　　平成２６年５月　　日（　）～　月　日（　）の間のうち、１０：００～１６：００
  場所　　大会議室全面・大会議室(前)・大会議室(後)・小会議室１・小会議室２・小会議室３
　記入例   （５月３０日（金）１１：００～１２：００　小会議室1）
※パネル展の展示期間は、　５月２０日（火）～６月３日（火）	
　申込み及び問合せ先	
　　　　大分県消費生活・男女共同参画プラザ＜アイネス＞　消費生活班　
 　   　「アイネス消費者ウィーク２０１４」担当者あて
　　　　〒８７０－００３７　大分市東春日町１番１号
　　　　  ＴＥＬ 　 ：  ０９７（５３４）２０３８　　　　　ＦＡＸ ： ０９７（５３４）０６８４
　　　Ｅメール ： oita-shouhi@pref.oita.lg.jp	
【ワークショップ等】	
１．テ－マ

２．ねらい

３．参加予定者数（募集人数）
	
４．ワークショップの具体的実施方法（詳細に記入してください。）

  （記入しきれない場合には、別紙に記入のうえ添付してください。）	
５．タイムテーブル（時間の流れを記入してください。）
 時間  	

	

	

	

	

	

	

	

	
６．会場レイアウト（会場内の簡単な平面図を記入してください。）

	
７．必要経費（講師謝金・旅費、印刷費、事務用品費、通信費、駐車場代など）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計：　　　　 　円
 	
８．行事のお知らせのちらし原稿
テーマ
(20字以内)	

	

　概　要
(50字以内)

	

	

	

	

	
【パネル展等】	
１．テ－マ

２．ねらい

３．使用するバックパネル
　　　□　１面　　　　　□　２面	
4．行事のお知らせのチラシ原稿	
テーマ
(20字以内)		
		
　概　要
(50字以内)

		

５．必要経費（印刷費、事務用品など）